Akuutin arkisto
12.12.2006
Terveyskeskuspalveluiden täysulkoistamaminen
Sosiaali- ja terveyspalvelujen kilpailuttamisella ja ulkoistamisella haetaan palvelujärjestelmän tehokkuutta sekä säästöjä jatkuvasti nousevissa kustannuksissa. Useimmiten kunnat ostavat yksityisiltä yrityksiltä lääkäripulaansa keikkalääkäreitä mutta laajimmillaan jopa koko kunnan terveydenhuollon.
Kymmenisen kuntaa on Suomessa ulkoistanut kokonaan terveyskeskuspalvelunsa, yksi niistä on Karjaa. Oleellinen kysymys on, pystytäänkö kilpailuttamisen avulla kustannuksia laskemaan pitkällä tähtäyksellä?
Terveyskeskus ulkoistettiin Karjaalla
Karjaan kaupunki Länsi-Uudellamaalla on terveyspalveluiden täysulkoistamisessa uranuurtaja. 9000 asukkaan kaupunki ulkoisti terveyskeskuspalvelunsa sekä saman tien myös vanhustenhuollon jo vuonna 1998. Palveluntuottajaksi ja yhteistyökumppaniksi ryhtyi Samfundet Folkhälsan, joka perusti tätä varten Folkhälsan Raseborg Oy:n. Karjaalaisten erikoissairaanhoito kuuluu Helsingin ja Uudenmaan Sairaanhoitopiirille.
Karjaalla täysulkoistamiseen päädyttiin, kun 1990-luvun puolessa välissä sosiaali- ja terveydenhuollon menot olivat maan huipputasoa. Tilanne oli kestämätön - jotain oli tehtävä, kertoo tilaaja-tuottaja -malliin päätymisestä Karjaan perusturvajohtaja Bjarne Bolin.
- Nyt kun me katsotaan peiliin eli tarkastellaan tilannetta taaksepäin, niin täällä on ollut sekä myötä- että vastoinkäymisiä asian ympärillä. Tämä on ollut erittäin opettava prosessi. Toisaalta kunta on joutunut uuteen rooliin toimia tilaajana, toisaalta yhteisö eli Folkhälsan toimijana on oppinut sen, mitä on tuottaa perusterveyden huoltoa ja raskasta vanhustenhoitoa. Molemmille se on ollut opettavainen prosessi.
Mitä kertoo sosiaalibarometri?
Sosiaali- ja terveyspalveluiden kilpailuttamisen taustalla on hankintalainsäädäntö, joka perustuu EU:n hankintadirektiiveihin. Kunnat voivat tehdä palveluhankintoja ilman tarjouskilpailua vain erityisistä syistä.
Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry:ssä suhtaudutaan varauksella ulkoistamiseen ja kilpailuttamiseen. STKL laatii vuosittain sosiaalibarometrin, jossa kysytään sosiaali-, järjestö- ja terveyskeskusten johdolta muun muassa ulkoistamisen ja kilpailuttamisen kokemuksista kunnissa.
Terveyspuolella on kilpailutettu palveluja jo pidempään kuin sosiaalipuolella. Terveyskeskusten johtajien arviot ovat muuttuneet kriittisemmäksi sosiaalibarometrin arviossa. Tällä hetkellä ne ovat kriittisempiä kuin sosiaalijohdon arviot. Kaikkein kriittisimmät äänet tulevat järjestöjohdolta, joka katsoo asiakkaiden näkökulmasta.
- Erityisesti järjestöjohto on erittäin huolissaan, mitä kilpailuttaminen merkitsee asiakkaiden palveluiden saamisen kannalta ja palveluiden laadun kannalta. Erityisesti kilpailuttamisen uhka näyttää järjestöistä olevan se, että se pilkkoo palvelukokonaisuuksia. Myydään vain tietty palvelutuote. Se palvelukokonaisuus ja ihmisen tilanteen muutos, joka erityisesti sosiaalipalveluissa on monesti oleellinen, jää kokonaan sitten toteutumatta, kertoo toiminnanjohtaja Riitta Särkelä STKL:sta.
Tyytyväiset asiakkaat
Ulkoistaminen on kuitenkin ollut Karjaalla menestys etenkin jos tarkastellaan palvelun laatua. Esimerkiksi hoitotakuu on toteutunut vuosien ajan jo ennen lain voimaan tuloa. Henkilökunta on ollut täysmiehitetty ja asiakkaat ovat päässeet nopeasti hoitoon.
Kyselykierros Karjaan kävelykadulla sekä terveyskeskuksessa osoittaa, että kuntalaiset ovat pääsääntöisesti hyvinkin tyytyväisiä kaupunkinsa terveydenhuoltoon.
- Silloin kun tarvitsee tulla niin pääsen melkein heti kyllä. Joskus tulee vähän kiirekin kun ne sanovat, että 15 minuutin päästä pitää olla täällä, naurahtaa terveyskeskuslääkärin vastaanotolle vuoroaan odottava Ruben Sundström.
- Terveydenhuolto on ollut napakymppi. Jos joku vielä valittaa niin on parempi hakeutua muualle hoitoon, vahvistaa terveyskeskuksessa juuri asioinut Nils Rasbäck.
- Kuntalaisen näkövinkkelistä, suhteessa asiakasmaksuun, kuntalainen ei näe mitään eroa. Ja haluan korostaa, että niissä tyytyväisyystutkimuksissa, missä kuntalaisen eli asiakkaan mielipidettä on kysytty, niin pisteet ovat olleet ihan hyvät, toteaa Bjarne Bolin tyytyväisenä.
Eri tuottamisen logiikka
Palvelukokonaisuuden hallinta onkin haastavinta silloin, kun kunnan sisällä on monia eri palveluntuottajia. Karjaalla taas perusterveyspalvelut on keskitetty vain yhdelle toimijalle, Folkhälsanille, joka toimii yhteistyössä kaupungin kanssa yhdessä laadittujen sopimusten pohjalta. Vt. ylilääkäri Thomas Rehnström Karjaan terveyskeskuksesta kertoo työskennelleensä aiemmin vuosia kunnallisella puolella. Nyt työnantajana on Folkhälsän Raseborg.
- Ehkä se on kuitenkin kunnalle melkoinen haaste antaa tällainen pala pois perusterveydenhuoltohan on, taloudellisesti merkittävä osa kaupungin budjetista. Se ei ole päättäjien hyppysissä samalla tavalla kuin silloin, kun se on kunnallinen organisaatio. On mielestäni jollain tavalla ainakin mentaalinen kynnys, että päästetään vähän irti. Näiden sopimusten pitää olla niin läpinäkyviä, että siellä ei jää minkäänlaista epäilystä siitä, että tämä tuottajaosapuoli jollain tavoin hyötyisi tästä taloudellisesti. Sehän on aina kunnilla varmaankin semmoinen ajatus, että joku tulee ja ottaa heidän rahansa ja vielä tekee sillä voittoa, pohtii Rehnström.
Tuottamisen logiikka on kuitenkin erilainen yksityisillä toimijoilla kuin kunnallisella puolella, huomauttaa Riitta Särkelä STKL:stä.
- En haluaisi kommentoida erityisesti Karjaata, mutta jos puhutaan ulkoistamisesta ja kilpailuttamisesta ja jos lähtökohtana on se että se on yritysmuotoista toimintaa erityisesti, niin yrityksen peruslogiikka on tuottaa voittoa, yritys ei pysy hengissä jos ei se ole voittoa tuottava. Ja silloin se väistämättä tarkoittaa myös kustannusten kasvua.
Jäitä hattuun!
Eräs huolenaihe STKL:ssa on, miten suomalaiselle terveydenhuollolle tärkeän ennaltaehkäisevän työn käy, kun palveluja kilpailutetaan ja ulkoistetaan. Vähentäähän ennaltaehkäisy osaltaan palvelujen tarvetta ja lisää hyvinvointia ja terveyttä. Mikä tilanne on Karjaalla?
- Ennaltaehkäisevässä työssä tuottaja on panostanut ihan samalla tavalla kuin jos se olisi ollut omaa toimintaa, luultavasti jopa vähän enemmänkin. Folkhälsan on kuitenkin yhteisönä tunnettu kansalaistoimijana, jolla on ollut voimakas rooli myöskin ennaltaehkäisevässä mielessä. Sitä toimintaa on viety eteenpäin myöskin täällä Karjaalla, vakuuttaa Bjarne Bolin.
Myös palvelujen tasa-arvoisuus sosiaali- ja terveydenhuollossa askarruttaa. Suomessa kun julkinen valta on perinteisesti vastannut siitä, että riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut taataan kaikille.
- Jos tällainen ulkoistaminen menee hyvin pitkälle niin voi syntyä myöskin ns. rikkaitten palvelut ja köyhien palvelut. Silloin voi olla riskinä myöskin, että ainoastaan huono-osaisten palvelut jää julkisen vastuulle ja ne missä liikkuu suuremmat rahavirrat niin ovat sitten yksityisten vastuulla, ulkoistettu tai sitten vahvasti kilpailutettu. Silloin meidän koko hyvinvointimalli muuttuu, summaa uhkakuvan Riitta Särkelä.
- Tässä suhteessa toivon, että Suomessa harrastettaisiin hyvin maltillisesti kilpailuttamista. Uusi hankintalaki, joka on nyt eduskunnan käsittelyssä, tarjoaa mahdollisuuden neuvottelumenettelyille ja sosiaali- ja terveyspalveluitten erityisluonteen huomioon ottamiselle, ihmisten tarpeen huomioon ottamiselle. Toivon, että kunnat omissa valinnoissaan lähtisivät siitä liikkeelle, vetoaa Riitta Särkelä.
Miten käy järjestöjen terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyölle?
Erityisen huolissaan Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitossa ollaan myös järjestöjen asemasta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaalipalveluista kunnat hankkivat tällä hetkellä peräti 18 prosenttia ostopalveluina järjestöiltä.
- Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen alueella järjestöillä on äärimmäisen tärkeä rooli. Sinne liittyvät myös vapaaehtoisten ja vertaistuen elementit ja ne eivät kyllä mahdu millään muotoa tähän tuotteistamisen ja kilpailuttamisen logiikkaan. Tavaratuotannon logiikka ja sosiaali- ja terveyspalveluiden tavallaan tavaraksi tekeminen on mielestäni se suurin kysymys, varoittelee Särkelä.
Hänen sydäntään lähellä ovat erityisesti sosiaalipalvelut.
- Pelkään tietysti sosiaali- ja terveysturvan näkökulmasta, että koska järjestöillä on meillä erittäin tärkeä merkitys monilla erityisalueilla riskinä on, ettei synny mitään tilalle. Sillä todellista voiton tekemisen mahdollisuutta monilla niillä alueilla ei ole, Särkelä jatkaa.
Vaarantuuko kumppanuusperinne?
Suomessa on vallinnut hyvin vahva kumppanuusperinne. Kunnat ovat tuottaneet palveluja itse sekä hankkineet ostopalveluita järjestöiltä ja myös yrityksiltä.
- Aika pitkään on ollut se perinne, että on katsottu asiakkaan näkökulmasta, missä on hyvää osaamista, palvelunlaatua ja miten saadaan pitkäjänteisiä sopimuksia aikaiseksi. Sosiaali- ja terveyspalveluissa asiakassuhteen jatkuvuus on ihan oleellinen laatuelementti. Se ei kestä sitä, että työntekijät ja palveluntuottaja vaihtuu koko ajan sillä silloin vastuu alkaa aina alusta.
- Meillä ei ole oikeastaan varaa siihen, että meidän järjestökenttä rapautuu. Sanoisin, että tässä pienten hoivayritysten intressi on aivan sama. Jos tapahtuu keskittymistä, niin kyllä silloin myös pienet hoivayrittäjät, joka on meidän ehdoton rikkaus, katoavat, painottaa Särkelä.
Karjaalla ollaan tyytyväisiä
Karjaalla moni tavoite on kuitenkin toteutunut. Stakesin Suomen kuntien terveydenhuollon ja vanhustenhuollon menoja koskevista tilastoista käy ilmi, että Karjaalla terveysmenojen jatkuva kasvu on pikku hiljaa saatu kuriin. Ne ovat kasvaneet viime vuosina vähemmän kuin Suomessa keskimäärin. Huippuvuonna 1998 Karjaan terveydenhuollon ja vanhustenhuollon menot olivat peräti 18 prosenttia yli maan kuntien terveysmenojen keskiarvon. Vuonna 2000 ylittivät ne enää 15 prosenttia maan keskitason ja vuonna 2004 menot olivat jo laskeneet kaksi prosenttiyksikköä alle maan keskiarvon.
Riitta Särkelä kuitenkin toppuuttelee:
- Jos ajatellaan kilpailuttamista mekanismina niin luulen, että törmäämme samaan kuin on törmätty muissa maissa. Eli aluksi kustannukset ovat vähentyneet mutta pitkällä aikavälillä kustannukset ovat kasvaneet, koska yritysten tehtävänä on tuottaa voittoa. Ennen kaikkea pitkän aikavälin kustannukset ovat kasvaneet.
- On aivan liian suuria yliodotuksia, että kustannukset pienenevät. Vähän epäilen myöskin, että pitkän aikavälin kustannukset jäävät kunnissa piiloon, koska kunnat elävät vuositason budjetilla. Silloin katsotaan helposti, että mikä on edullisinta nyt, eikä katsota mikä on pitkässä juoksussa edullisinta, ettei sen yksittäisen ihmisen tai perheiden tilanne vaikeudu. Ja siinäkin on se ennaltaehkäisevä näkökulma, se jää myös tässä suhteessa piiloon, muistuttaa Särkelä vielä.
Tutkittua faktatietoa ei maailmalla kilpailuttamisen ja ulkoistamisen pitkäaikaisista kustannusvaikutuksista juurikaan vielä ole.
- Meillä on näkemyksiä, jotka usein on muodostettu esim. ulkomaisista kokemuksista, mutta verrata suomalaista perusterveydenhuoltoa yhdysvaltalaiseen järjestelmään on tutkimuksellisesti ja kokemusperäisesti aika kohtuutonta, huomauttaa Bjarne Bolin.
Valinnan paikka
Suomessa on kuitenkin mahdollisuus valita eri palvelustrategioiden väliltä. Tämä tarjoaa mahdollisuuden valita toimiva strategia kunnan yksilölliseen tilanteen mukaan.
- Sitä kunnat väistämättä joutuvat tekemään. Asiakkaiden tarpeet ovat erilaisia eri puolella Suomea, olosuhteet ovat erilaisia, ajatellaan vaikka Lapin tilannetta ja Etelä-Suomen tilannetta. Kuntien täytyy tehdä valintoja. Minusta on äärimmäisen tärkeää - ja meidän sosiaalibarometri kertoo myös sen - että tärkeintä on, että kunnissa tehdään tietoisia pitkäjänteisiä valintoja. Arvioidaan niitä valintoja, mitä ne tarkoittavat asiakkaiden näkökulmasta. Strateginen valinta on välttämättömyys tänä päivänä ja tulevaisuutta ajatellen, huomauttaa Riitta Särkelä.
Myös Bjarne Bolin on samoilla linjoilla.
- Tärkein asiakkaalle, potilaalle ei ole se minkä värinen se takki on, jonka hän tapaa vaan minkä palvelun saa, millä kielellä, miten häntä kunnioitetaan, miten hän saa sen akuutin tai ei-akuutin avun. Että jos tämä toteutetaan julkisella tahdolla niin silloinhan kustannus on läpinäkyvää, samanlainen riippumatta siitä kuka sen tuottaa.
Maailma muuttuu - muuttuuko terveydenhuolto?
Keskustelu palvelusstrategioista ja tulevaisuudennäkymistä jatkuu Suomessa kiivaana.
- Jos kunnissa luovutaan tietystä palveluvarustuksesta, palvelu ulkoistetaan, sitä hankitaan ulkoa, niin entäs sitten jos ei olekaan ulkopuolelta tätä palveluntuottajaa? Miten rakennetaan se palveluvarustus uudestaan, purkaminen on nopeampaa mutta palvelurakenteen uudelleenrakentaminen on ihan selkeästi huomattavasti vaikeampaa, katsoo Riitta Särkelä eteenpäin. Bjarne Bolin puolestaan uskoo, että suomalainen terveydenhuolto on joka tapauksessa murrostilanteessa juuri tällä hetkellä.
- Ei välttämättä pidä fokusoitua siihen, onko se julkinen joka tuottaa vai yksityinen. Onko se yksityinen yritys vai yksityinen säätiö. Tärkeämpi on fokusoitua siihen, mikä terveydenhuollon perusmerkitys on, mitä sen pitää tuottaa. On ymmärrettävä ne rajalliset resurssit, jotka myöskin suomalaisessa yhteiskunnassa ovat. Ja että ne panostukset, jotka tehdään perusterveydenhuoltoon, erikoissairaanhoitoon tai esim. vanhusten pitkäaikaishoitoon, kyetään tekemään siten, että se joka ne tuottaa tekee sen niin hyvin kuin mahdollista. Laadukkaasti kansalaisen, asiakkaan hyvinvointia ajatellen ja sitten myös kustannustehokkaasti, luettelee Bolin.
- Mitään lyhyen tähtäimen saatikka pitkäntähtäimen sellaista rajua muutosta Suomessa ei synny. Päinvastoin on se hyvä, että myös löytyisi vaihtoehtoisia tapoja tuottaa terveydenhuoltoa, joka antaa kokemuksia tilaamiselle - opitaan tekemään se hyvin. Ehkä joku tuottaja, joko julkinen tai sitten ei-julkinen, pystyy keksimään jotain uutta toimintatapaa, uutta innovaatiota myös tänne perusterveydenhuoltoon. Maailma ei ole staattinen - ei myöskään suomalaisessa terveydenhuollossa, kiteyttää Bjarne Bolin.
Asiantuntijat:
BJARNE BOLIN, perusturvajohtaja, Karjaa
RIITTA SÄRKELÄ, toiminnanjohtaja, STKL
Toimittaja: LEA FROLOFF
Liite 1
Terveydenhuollon ja vanhustenhuollon tarvevakioidut menot* muutamassa Suomen kunnassa
+ % = yli maan keskiarvon
- % = alle maan keskiarvon
* Palvelujen tarve huomioitu
Lähde: Stakes: Timo Hujanen, Markku Pekurinen, Unto Häkkinen. Terveydenhuollon ja vanhustenhuollon tarve ja menot 1993-2004. Työpapereita 11/2006, s.65.
http://www.stakes.fi/verkkojulkaisut/tyopaperit/T11-2006-VERKKO.pdf
Liite 2
Kuntien sosiaali- ja terveystoimen palvelustrategiatyypit
Lähde: Sosiaalibarometri 2006. Hyvinvointipalvelujen tuottajien ajankohtainen tilanne ja näkemys kansalaisten hyvinvoinnista. Anne Eronen, Pia Londén, Anne Perälahti, Aki Siltaniemi, Riitta Särkelä. Sosiaali- ja terveysturvan keksusliitto ry. Taulukko 23, s152.