|
14.10.2003 Diabetes on ennen kaikkea verisuonisairaus, joka uhkaa mm. jalkojen hyvinvointia. Jalat vaarantuvat heikentyneen verenkierron, hermostomuutoksen ja kohonneen infektioalttiuden vuoksi. Puolet maassamme tehdyistä amputaatioista tehdäänkin diabeetikoille.
Aikuistyypin diabeteksen nopea lisääntyminen on dementian ja päihdeongelman ohella vakavin terveydenhuoltomme haaste. Tällä hetkellä diabeetikkoja on n. 200 000, mutta tämän vuosikymmenen lopussa ehkä jo 300 000. Kun diabetekseen sairastutaan elintapamuutosten (liikunta vähenee, paino nousee) vuoksi yhä nuorempina ja terveydenhuolto hoitaa toisaalta menestyksellä vakavat komplikaatiot (sydän- ja aivoinfarkti, munuaistauti), yhä useampi ehtii hankkia jonkin vaikean, kroonisen verisuonitaudin. Diabeteksen laitoshoitokuluista 80% tulee juuri verisuonisairauksien hoidosta. Uhattuna ovat mm. silmänpohjan hienot verisuonet (retinopatia), munuaisten toiminta (nefropatia) sekä jalat. Diabetes onkin pienten verisuonten sairaus, jossa koholla olevat sokeri- ja rasva-arvot tuhoavat pienempiä suonia. Jalkaongelmat ovat diabeteksen vaikein ja kallein lisäsairaus. On valitettavaa, että moni yleislääkäri ei ole järin kiinnostunut tutkimaan ja seuraamaan jalkoja, vaikka siten voitaisiin saada huomattavia taloudellisia säästöjä jo yksistään siksi, että lääkärin puuttuminen yleensä havahduttaa potilaat tilansa vakavuuteen paremmin kuin hoitajan puhe. Moni diabeetikko vähättelee alkavia jalkaongelmia mm. perussairauden huonon hoidon ja yleisen torjunnan vuoksi.
Diabetes-jalan erityisluonne näkyy hyvin vaikkapa vertailemalla sairaalan verisuonikirurgin leikkauslistalla olevan diabeetikon ja katkokävelyoireista kärsivän tupakoitsijan jalkojen suonia. Tupakkimiehellä tukokset ovat yleensä selviä ja ylhäällä isoissa suonissa, monesti lantio- tai reisivaltimossa ja usein hoidettavissa pallolaajennuksella.. Diabeetikolla puolestaan ongelmat alkavat polven alapuolelta, jossa suonet hajoavat hämähäkinseitiksi ja kunnon verisuoniyhteys jalkaterään puuttuu. Usein itse jalkaterästä löytyy taas paremmat valtimoyhteydet, joihin sitten yritetään pitkilläkin verisuoniohituksilla järjestää parempi verenkierto. Tavalliseen jalan verenkierto-ongelmaan verrattuna diabeettinen jalka on selvästi huonommassa asemassa: kun katkokävelijä lähtee tohtorin luo kivun ajamana, on diabeetikko usein täysin kivuton hermostomuutoksen eli neuropatian vuoksi. NEUROPATIA-
KUN KIVI Akuutin jutussa esiintynyt Seppo havaitsi ison haavan jalkapohjassaan vasta, kun hän näki aamulla verta kotinsa lattialla. Myöhemmin jalkojenhoitaja löysi sairaalassa jalasta metallilastun, joka oli ilmeisesti kulkeutunut ensin kenkään, kun Seppo oli sorvannut kotinsa kellarissa metallia. Myös toisesta jalasta löytyi metallisiru. Kunnon kengät olisivat estäneet metallin kulun. Nämä tarinat ovat jalkojenhoitajalle liiankin tuttuja: diabeetikko voi lähteä ulos huomaamatta kenkäänsä tippunutta avainnippua - ja on pahimmassa tapauksessa viikon päästä ilman toista jalkaterää, jos haavaan iskee heikentyneen verenkierron vuoksi vielä äkäinen infektio, joka saa lisäpotkua kohonneista veren sokereista.
Hermostomuutos neuropatia jaetaan sensoriseen, motoriseen ja autonomiseen muutokseen. Sensorisessa hermostomuutoksessa ihminen menettää vähitellen jalkansa suojatunnon, motorisessa jalkaterä hakeutuu väärään asentoon ja jalka altistuu tämän vuoksi painehaavoille. Autonomisessa hermostomuutoksessa mm. hien eritys heikentyy ja jalka kuivuu ja on silloin herkempi ihorikoille ja haavoille. Kaikki diabeetikot eivät kärsi neuropatiasta, mutta suuri osa jalkaongelmaisista kärsii. Perusterveydenhuollon suuri haaste on löytää ongelmajalat ja ennen kaikkea alkavat hermostomuutokset. Siihen on käytettävissä hyvin yksinkertainen testi: pistellään jalkapohjaa nailonlangalla eli monofilamentilla ja kysellään asiakkaalta tunteeko hän mitään. Jos ei tunne, on tärkeää opettaa hänet ymmärtämään suojatunnon puutoksen seuraukset: jalka on aina vaarassa kolhiintua huomaamatta, jalka ei tunne, jos sukka on rutussa ja jo sekin voi tehdä hankaamalla alkavan haavan. Diabeetikon on itse korvattava näköhavainnoillaan suojaava kiputunto: tarkistettava joka päivä jalat, suojattava ne korostetusti, vältettävä paljain jaloin kävelyä jne. Tuhoutunutta hermostoa ei voi jalkaan enää palauttaa, mutta hoitamalla hyvin verensokerinsa, diabeetikko voi jarruttaa neuropatian etenemistä ja suojella jäljellä olevaa tuntoaan. Niin jalkojenhoitajan kuin verisuonikirurgien näkövinkkelistä suojatunnon puute on kaikkein kavalain puoli diabeetikon ongelmajalkaa: varvas voi olla tumma ja puoliksi kuoliossa, mutta asiakas vain toivoo ja odottaa ongelman ohimenoa, koska hän ei kärsi kivusta!
Diabeetikolla esiintyy 3-4 kertaa enemmän alaraajojen valtimoverenkierron häiriöitä kuin muilla ja alaraajojen amputaation uhka on 50-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Kyse on samasta ahtauttavasta valtimotaudista eli ateroskleroosista kuin sepelvaltimotaudissakin, mutta diabeetikolla se hakeutuu eritoten polven alapuolisiin suoniin.
Ongelmallista arkipäivän hoitotyössä on mm. se, että diabeetikon jalan verenpaineita tutkittaessa ei perusterveydenhuollossa aina huomata, että asiakkaan jalkaterä kärsii hapenpuutteesta, vaikka nilkan verenpaine olisikin normaali tai vain hiukan alentunut. Kriittisen iskemian eli amputaatiouhan selvittämiseksi olisi pystyttävä tutkimaan myös varvaspaineet, mikä ei monissa paikoissa ole mahdollista. Kun lopulta vakavankin ongelman olemassaolo ymmärretään, ei välttämättä tiedetä, miten kiireellisestä tilanteesta voi olla kyse: kudostuho voi olla jo pitkällä, mutta tuntopuutoksen vuoksi asiakas on rauhallinen. Toisaalta tuhoutuneessa kudoksessa voi käynnistyä äkillinen ja raju infektio, joka pakottaa nopeaan hätäamputaatioon, usein hyvinkin ylhäältä. Näin kävi akuutin jutussa esiintyneelle Tertulle. Tyypilliset kroonisen alaraajaiskemian oireet ovat vaikeasti paranevat haavat, paikalliset kuoliot eli mustat läikät ja lepokipu niillä, jotka eivät kärsi neuropatiasta. Potilaan jalka kärsii hapen ja ravinnon puutteesta ja tällöin olisi nopeasti selvitettävä verisuonikirurgin kanssa, missä mennään. Tuoreen Maarit Heikkisen väitöskirjan mukaan Suomessa tehdään yhä amputaatioita selvästi enemmän siellä, missä ei ollut mahdollisuutta, tai sitä ei käytetty, verisuonikirurgin konsultaatioon. Monin paikoin on nykyisin jo kirurgipalveluja, mutta parannettavaa löytyy lähettävästä päästä: jalkoja pitäisi päästä näyttämän nopeammin ja helpommin. Suomessa tehdään vuodessa n. 1300 ns. korkeaa amputaatiota eli säären- tai reiden amputaatiota ja niistä puolet diabeetikoille. Amputaatio on aina inhimillinen ja yhteiskunnallinen menetys. Täysi liikkumiskyky palautuu vain joka 4. reidestä amputoidulla ja joka toisella säärestä amputoidulle. Laitokseen joutuminen on usein edessä ja se tietää myös huomattavia lisäkustannuksia yhteiskunnalle. Michael Luther laski Vaasan seudulla 90-luvun puolivälissä, että viiden seurantavuoden aikana amputoidusta kertyi laitoshoitona lisäkustannuksia 318 000 mk, kun verisuonileikkauksen vastaavat kustannukset tänä aikana olisivat olleet 240 000 mk. Tällä alueella saatiin amputaatiot tippumaan puoleen aktiivisella verisuonikirurgisella satsauksella. Valitettavasti diabeetikot eivät hyödy yhtä paljon kuin muut jalkaongelmaiset nopeasti lisääntyneestä pallolaajennuksesta. Heidän suonitukoksensa ovat liian laaja-alaisia ja pienissä suonissa. Diabeetikon jalkaongelman hoidossa keskeistä on perussairauden hyvä hoito ja asiakkaan jokapäiväinen jalkojen tarkkailu ja hoito. Hyvät jalkineet ovat aivan keskeinen osa jalkojen suojelua. Moni on saanut jalkaongelmansa käyntiin tanssittuaan yhden illan liian pienillä juhlakengillä! Perusterveydenhuollon tehtävä olisi oppia tunnistamaan ongelmajalka ajoissa ja saada se asiantuntevaan seurantaan. Puolella 2-tyypin diabeetikoista on alkavia muutoksia jaloissa, kun he ovat sairastaneet 20 vuotta. Toimittaja: JAAKKO LUOMA Lisää tietoa mm:
|
