Kun systeemi pettää

Suomessa tilastoidaan joka vuosi yli 100 lääketieteellistä hoitokuolemaa. 2007, 2400 korvattua potilasvahinkoa ja 30 miljoonaa euron korvaukset.

Virheistä ei mielellään puhuta, asioista puhumista yksilöä syyllistämättä vasta opetellaan. Potilas on edelleen varsin yksin selvittäessään tapahtunutta ja etsiessään vastausta kysymyksiinsä. Myös terveydenhuollon työntekijät jäävät tapahtuneen kanssa yksin. Työn on jatkuttava, tehokkaasti ja kustannuksia säästäen, totta kai.

Nyt vaikenemisen kulttuuri on hitaasti murtumassa. Virheiden ja läheltä piti –tilanteiden kirjaaminen ja analysoiminen on tulossa osaksi terveydenhuollon yksiköiden laadunvalvontaa. Riskien hallintaan otetaan mallia ilmailusta, terveydenhuollon ammattilaisetkin opiskelevat nyt tiimityötaitoja simulaatioharjoituksin.

Ohjaus: Ilona Laurikainen
Tuotanto: YLE Asiaohjelmat

Aiheeseen liittyvää kirjallisuutta:

Potilaslaki, 785/1992 (http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785)

Potilasvahinkolaki 585/1986 (http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860585)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus 99/2001 (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2001/20010099)

James Reason: Human error, 1990

To Err is Human. Building a Safer Health System. IOM 1999 
www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf

Aiheeseen liittyviä nettilinkkejä:

Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä potilasturvallisuuden edistämiseen
http://haipro.vtt.fi 

Potilasvahinkokeskus
www.pvk.fi 

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira)
www.valvira.fi 

Patientsäkerhet (potilasturvallisuusasioista Ruotsissa)
http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

National Patient Safety Agency (Britannian potilasturvallisuusvirasto) 
http://www.npsa.nhs.uk/

World Health Organization, Patient safety 
(Maailmanterveysjärjestö, potilasturvallisuus)
http://www.who.int/patientsafety/en/

Terveys-EU, potilasturvallisuus
http://ec.europa.eu/health-eu/care_for_me/patient_safety/index_fi.htm